Jak prowadzić dokumentację medyczną?

Zagadnienie dotyczące dokumentacji medycznej jest bardzo szerokie, dlatego też niniejszy artykuł zawiera jedynie jego rys. Jest to jednak tak istotna, a zarazem ciekawa – z punktu widzenia podmiotów leczniczych, kwestia, że z pewnością będzie rozszerzana w kolejnych publikacjach. Zwłaszcza, że praca z dokumentacją medyczną niejednokrotnie przysparza praktykom wielu problemów.

Od dnia 1 stycznia 2021 roku dokumentacja medyczna jest – co do zasady – prowadzona w postaci elektronicznej. Od zasady tej istnieją oczywiście wyjątki.

Tak więc dokumentacja ta może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania tak stanowi lub też w przypadku, kiedy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

Jakie to sytuacje przewiduje ww. rozporządzenie? Są takie dwie: obowiązek zachowania postaci papierowej karty przebiegu ciąży oraz książeczki zdrowia dziecka.

Jako wyjątek można też wskazać, że zgodnie z przepisami intertemporalnymi rozporządzenia, dysponenci zespołów ratownictwa medycznego, w tym lotniczych zespołów ratownictwa medycznego (często potocznie zwani pogotowiami ratunkowymi lub lotniczymi pogotowiami ratunkowymi), mogą prowadzić dokumentację zgodnie z przepisami tzw. „starego” rozporządzenia (tj. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania) do dnia 31 grudnia 2022 r.

W tym miejscu podkreślić należy, że dokument prowadzony w jednej z postaci (np. elektroniczny), nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich (np. papierowej). Nie można więc dokumentacji dublować.

Skoro wiemy już w jakiej formie mamy obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej należy określić, co tę dokumentację stanowi.

Wyróżniamy więc:

dokumentację indywidualną – tj. dotyczącą poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
dokumentację zbiorczą – dotyczącą ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Z kolei dokumentacja indywidualna obejmuje:

dokumentację indywidualną wewnętrzną – tj. przeznaczoną na potrzeby podmiotu leczniczego;
dokumentację indywidualną zewnętrzną – tj. przeznaczoną na potrzeby pacjenta.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną, zgodnie z obowiązującym prawem, stanowią:

historia zdrowia i choroby,
historia choroby,
karta noworodka,
karta segregacji medycznej,
karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej,
karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,
karta wizyty patronażowej,
karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej,
karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego,
karta zlecenia wyjazdu,
karta zlecenia wylotu lotniczego zespołu ratownictwa medycznego,
karta medycznych czynności ratunkowych,
karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego,
karta uodpornienia, o której mowa w Ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,
karta transportu medycznego,
karta transportu wyjazdowego sanitarnym zespołem typu „N”,
karta zlecenia transportu lotniczego,
karta przebiegu znieczulenia,
karta obserwacji,
karta obserwacji porodu,
wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem,
protokół operacyjny,
okołooperacyjna karta kontrolna,

a także dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

Dokumentacja indywidualna zewnętrzna to:

skierowanie do szpitala lub innego podmiotu udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne,
skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie,
skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19,
karta przebiegu ciąży,
książeczka zdrowia dziecka,
karta informacyjna z leczenia szpitalnego,
informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,
książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,
Karta Szczepień,
karta medycznych czynności ratunkowych,
zaświadczenie,
orzeczenie,
opinia.

Pamiętać przy tym należy, że w przypadku wydania podmiotowi zewnętrznemu (np. pacjentowi) dokumentacji indywidualnej zewnętrznej, w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej trzeba dokonać stosownego wpisu, w tym zamieścić adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna lub załączyć cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku natomiast prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej należy załączyć kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.

Z praktyki prawniczej wynika, że prowadzący podmioty lecznicze i ich pracownicy mają też spore problemy z szeroko rozumianym dokonywaniem wpisów w dokumentacji medycznej.

Krótko można więc przypomnieć, że wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, przy jednoczesnym zapewnieniu niezaprzeczalności i integralności danych (dokumentacja w formie elektronicznej), a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.

Jak natomiast należy rozumieć sformułowanie „niezwłocznie”? Znaczy to tyle, co bez zbędnej zwłoki. Chodzi tu jednak o realny termin, który uwzględnia okoliczności dotyczące zarówno czasu, jak i miejsca. Nie jest to jednak – jak mogłoby się w pierwszej chwili wydawać – termin natychmiastowy. Termin natychmiastowy oznaczałby, że obowiązek ten winien zostać spełniony w tym samym momencie, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego. W wielu przypadkach byłoby to po prostu niemożliwe.

Osoby zajmujące się dokumentacją medyczną muszą również pamiętać, że wszelkie wpisy i ich zmiany należy opatrzyć oznaczeniem osoby ich dokonującej. Oznaczenie to obowiązkowo zawiera:

– imię (imiona) i nazwisko,

– tytuł zawodowy – nie dotyczy to jednak osoby upoważnionej do wystawiania recept oraz osoby upoważnionej do wystawiania zaświadczeń lekarskich

– numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany,

– unikalny identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych – w przypadku osoby upoważnionej, o której mowa wyżej,

– podpis

Odnosząc się do kwestii podpisu dokumentacji medycznej warto wskazać, że dokumentację podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Przy czym dokumentację wewnętrzną można podpisać również przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego.

Co ważne: dokumentację w postaci papierowej opatruje się własnoręcznym podpisem, niedopuszczalne jest używanie faksymile. Jest to bowiem jedynie kopia podpisu.

Jednocześnie wpis w dokumentacji w postaci papierowej nigdy nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, po prostu się go skreśla i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie (jak wyżej) osoby dokonującej adnotacji. Dokumentacja bowiem zawsze musi odpowiadać stanowi faktycznemu.

W tym miejscu pojawia się pytanie: Co zrobić, gdy błąd dotyczy dokumentacji medycznej prowadzonej w formie elektronicznej? W takiej sytuacji korekta musi nastąpić w systemie teleinformatycznym, który powinien zapewniać wymagalność identyfikacji osoby sporządzającej dokumentację oraz dokonującej wpisu lub innej zmiany i zakresu dokonanych zmian w dokumentacji lub metadanych.

Nie może umknąć też uwadze, że jeśli dokonujemy korekty w dokumentacji medycznej zewnętrznej, która została już wydana z błędnym wpisem podmiotowi trzeciemu (np. pacjentowi) wówczas podmiot ten należy poinformować o błędzie oraz przekazać poprawioną – zgodnie z powyższymi wskazaniami – wersję dokumentacji.

Wreszcie oświadczenia pacjenta, które zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej tj. oświadczenia:

– o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu (ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą),

– o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji medycznej,

– o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych,

mogą być złożone na urządzeniu elektronicznym (np. tablecie). Dokumentacja jednak dostępna na takim urządzeniu musi podlegać odpowiednim zabezpieczeniom zapewnionym we wskazany niżej sposób, a samo urządzenie musi umożliwiać złożenie kwalifikowanego podpisu elektronicznego, podpisu zaufanego, podpisu osobistego albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Kolejną bardzo ważną kwestią dotyczącą dokumentacji medycznej jest jej zabezpieczenie. Zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa wymaga ono w szczególności:

systematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem;
opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy;
dbałości o aktualizację oprogramowania;
bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;
przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.

Podmioty lecznicze, z uwagi na ochronę danych wrażliwych dotyczących pacjentów, oraz ze względu na coraz częściej występujące ataki hakerskie mające na celu uzyskanie okupu winny przykładać do powyższego szczególną wagę.